Приложение N 5. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                               Утверждаю

                                   Заместитель главы администрации,

                                   председатель комитета архитектуры

                                   и строительства администрации

                                   городского округа "Город

                                   Калининград"

                                   __________    ___________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

                                   "___" __________________ 20____г.

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки
жилого (нежилого) помещения

от "___"__________20__г.                              г. Калининград

Приемочная комиссия в составе:

Начальника отдела разрешительных документов комитета архитектуры и

строительства администрации городского округа "Город Калининград"

___________________________________________________________________;

                              (Ф.И.О.)

Собственника помещения_____________________________________________;

                                        (Ф.И.О.)

Уполномоченного представителя управляющей организации либо ТСЖ

___________________________________________________________________;

                              (Ф.И.О.)

Уполномоченного представителя лица, осуществившего подготовку

проектной документации

___________________________________________________________________;

                              (Ф.И.О.)

Специалиста отдела разрешительных документов комитета архитектуры и

строительства администрации городского округа "Город Калининград"

(Ответственного исполнителя)

___________________________________________________________________;

                              (Ф.И.О.)

составила настоящий акт о нижеследующем:

1. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого

(нежилого) помещения, расположенного по адресу:

г. Калининград, ул._________________________, дом N _______________,

помещение__________________________________________________________,

собственником_______________________________________________________

были выполнены следующие работы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения

осуществлена на основании Уведомления о переводе жилого (нежилого)

помещения в нежилое (жилое) помещение

от "___"_________20__г. N______

3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена подрядчиком

____________________________________________________________________

         (наименование организации, либо физическое лицо)

4. Проект на переустройство и (или) перепланировку разработан

____________________________________________________________________

(наименование лица, осуществившего подготовку проектной документации)

5. Переустройство и (или) перепланировка помещения осуществлены в сроки:

начало работ_____________________окончание работ____________________

Приемочная комиссия установила:

предъявленные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого

(нежилого) помещения, расположенного по адресу:

г. Калининграда, ул.______________, дом N______, помещение N _______

____________________________________________________________________

                    (завершены, не завершены)

Члены приемочной комиссии:     ___________     _____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

                               ___________     _____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

                               ___________     _____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

                               ___________     _____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

                               ___________     _____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)

                               ___________     _____________________

                                (подпись)             (Ф.И.О.)