Приложение. Заявление

Приложение

к порядку предоставления права

пользования участками недр,

распоряжение которыми отнесено

к компетенции Калининградской области

                             Руководителю уполномоченного органа

                             государственной власти Калининградской

                             области в сфере регулирования отношений

                             недропользования

                             _______________________________________

Заявление
на предоставление права пользования участком недр

1. Заявитель

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

2. Реквизиты государственной регистрации и сведения о недропользователе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Учредительные документы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (устав, приложения)

Наименование и состав учредителей с указанием адресов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование вышестоящей структуры с указанием адреса

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Общероссийский классификатор организационно-правовой формы

____________________________________________________________________

                    (ОКОПФ с расшифровкой кода)

Общероссийский классификатор форм собственности

____________________________________________________________________

                    (ОКФС с расшифровкой кода)

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

____________________________________________________________________

                    (ОКОНХ с расшифровкой кода)

3. Руководитель, должность

____________________________________________________________________

4. ИНН, почтовый адрес, юридический адрес

____________________________________________________________________

телефон ______________ факс ______________ e-mail __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Основания для предоставления права пользования участком недр

____________________________________________________________________

из Закона Калининградской области "О недропользовании в

____________________________________________________________________

Калининградской области"

____________________________________________________________________

6. Предпринимательская цель заявителя, перечень намечаемых работ,

масштабы и сроки их осуществления

____________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов

____________________________________________________________________

8. Право представлять

____________________________________________________________________

                  (полное наименование заявителя)

возложено на _______________________________________________________

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, должность, телефон)

Руководитель                                 Подпись _______________

Главный бухгалтер                            Подпись _______________

Дата _____________

МП