Приложение N 5. Анкета участника конкурса

Форма

Приложение N 5

к порядку проведения ежегодного конкурса

"Предприниматель Тильзита", утвержденному

постановлением администрации

Советского городского округа

от 16.08.2011 г. N 890

Анкета участника конкурса

1. Участие в конкурсе по номинации (указать номинацию):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Сведения об участнике конкурса

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

3. Дата государственной регистрации: "___"___________  _________года

4. Адрес участника конкурса

юридический:

район ______________________________________________________________

город (населенный пункт)

____________________________________________________________________

улица_______________________________________________________________

N дома___________________________, N к._____________________________

фактический:

район ______________________________________________________________

город (населенный пункт)

____________________________________________________________________

улица_______________________________________________________________

N дома___________________________, N к._____________________________

5. Учредители (акционеры, участники) и их доля в уставном капитале 1

Наименование организации (или ФИО учредителя)

____________________________________________________________________

Доля в уставном капитале (%)

____________________________________________________________________

6. Сведения о руководителе и лицах, имеющих право без доверенности

действовать от имени участника

____________________________________________________________________

(должность, ФИО полностью)

тел.:____________________________, моб. тел.:______________________,

эл. адрес:__________________________________________________________

Главный бухгалтер

____________________________________________________________________

(ФИО полностью)

тел.:____________________________, моб. тел.:_______________________

эл. адрес:__________________________________________________________

Контактное лицо

____________________________________________________________________

(ФИО, полностью)

тел.:____________________________, моб, тел.:_______________________

эл. адрес:__________________________________________________________

7. Виды экономической деятельности (согласно Общероссийскому

классификатору видов экономической деятельности)

____________________________________________________________________

Доля доходов в выручке (%)

____________________________________________________________________

8. Показатели развития участника за два предшествующих календарных

года

Средняя численность работников (чел.) 20__год_______________________

____________________________________________________________________

Среднемесячная заработная плата одного работающего (тыс. руб.) 20__год

____________________________________________________________________

Налоговые платежи в бюджет (тыс. руб.) 20__год

____________________________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) по основному виду

деятельности (тыс. руб.) 20__год____________________________________

9. Прочая информация

Деловая репутация участника конкурса (участие в международных,

региональных выставках, наличие дипломов, медалей, премий, публикаций,

рекомендации деловых партнеров)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Благотворительная и общественная деятельность участника конкурса

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие кредитной истории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1 Индивидуальные предприниматели пункт 5 настоящей анкеты не заполняют

С Порядком о конкурсе ознакомлен и согласен.

Задолженность по налогам и сборам в бюджеты всех уровней и

государственные внебюджетные фонды отсутствует.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей анкете и

прилагаемых к ней документах, гарантирую.

Руководитель организации

_____________________________           ____________________________

          подпись                                И.О.Фамилия

Дата М.П.

Форма разработана управлением по промышленной политике и

инвестиционной деятельности.