Приложение 2. Заявление - анкета

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению при наличии
медицинских показаний путевки на
санаторно-курортное лечение и бесплатного
проезда на междугородном транспорте
к месту лечения и обратно

                              Директору ОГКУ КО

                              "Центр социальной поддержки населения"

                              В.А. Фроленко

Заявление - анкета

Я являюсь инвалидом ______группы, ветераном, другие льготные категории

                      ________________________________

                       (указать причину инвалидности)

1. Фамилия, Имя, Отчество:                   СНИЛС:

2. Адрес регистрации:

Адрес фактический:

3. Контактный телефон:

4. Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

Серия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

5. Доверенное (сопровождающее) лицо

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Представлено	Реквизиты документа
		серия	номер	дата выдачи	организация, выдавш. док-т	срок действия
Справка МСЭ
Индивидуальная программа реабилитации
Заключение на обеспечение ПОИ от организации-изготовителя (может быть несколько)
Справка для получения путевки по форме N 070/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 256

7. Прошу обеспечить:

Предмет заявления	Вид работ			Наименование изделия
	Получение	Ремонт	Досрочная замена
Техническим средством реабилитации
Протезно-ортопедическим изделием

Предмет заявления	Выбор	Профиль заболевания	Шифр заболевания
Путевкой на санаторно-курортное оздоровление

Предмет заявления	Вид проезда				Пункт назначения	Туда-обратно
	к месту лечения	в санаторий	к месту изготовления ПОИ	к месту получения собаки
Талоном на проезд
Компенсацией проезда

Предмет заявления	Выбор	Вид работ	Наименование, вид изделия
Выплатить компенсацию
Возврат

Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного

санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом___части 1

статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ

"О государственной социальной помощи", на 20 год в территориальное

отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал (а).

____________________________________________Подпись_________________

   (дата)      (Фамилия, Имя, Отчество)

Право на получение в 20 году бесплатной путевки на

санаторно-курортное лечение, бесплатного проезда, компенсации в

соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

по данным Федерального регистра лиц, имеющих право на получение

государственной помощи, проверено.

____________________________________________________________________

             (должность, ФИО, и подпись сотрудника, дата)

8. Дополнительные сведения:

[   ] - рост (см), [   ] - вес (кг), [   ] - размер, [   ] - левая,

[   ] - правая, [   ] - объем талии (см)

____________________________________________________________________

                         (другие параметры)

____________________________________________________________________

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять

(ненужное зачеркнуть):

отделение/филиал банка___________________________

р/счет____________________________

Правильность сведений подтверждаю.

         ___________20 г. Подпись__________________

Заявление, документы гражданина_______________в количестве___принял:

____________________________________________________________________

              (дата, подпись, фамилия специалиста)

Решение_____________________________________________________________

МП       "___"____________20 г. Зав.сектором________/______________/

         "___"____________20 г. Ст.инспектор________/______________/