Приложение

Приложение

к Закону Калининградской области

от 28 декабря 2011 г. N 79

"О внесении изменений в отдельные

законы Калининградской области"

Приложение 5

к Закону Калининградской области

от 18 марта 2008 г. N 231

"О муниципальных выборах в

Калининградской области

Подписной лист

Выборы членов _______________________________________________________________________________________

                  (наименование выборного органа местного самоуправления в соответствии с уставом

                                          муниципального образования)' 1

"___________________"             ______________________________________________________________ года

                                                  (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем__________________________________________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

                                           указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в члены выборного органа

местного самоуправления по_______________________ гражданина _______________________________________,

                          (наименование или номер            (гражданство)   (фамилия, имя, отчество)

                           избирательного округа)

родившегося______________,работающего ______________________________________________________________,

           (дата рождения)                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего _______________________________________________________________________________________.

             (наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                          где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
...

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                          или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

                           наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего

                                               сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат_____________________________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Закона Калининградской области "О муниципальных выборах в Калининградской области указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.