Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

Приложение N 1
к административному регламенту
о выдаче разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции

                      Главе администрации муниципального образования

                                  "Черняховский муниципальный район"

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций

От _________________________________________________________________

   (наименование физического, юридического лица, подавшего заявку,

                               должность)

Юридический адрес рекламодателя ____________________________________

                                                    (адрес, телефон)

Домашний адрес, телефон_____________________________________________

Срок размещения рекламы_____________________________________________

Вид рекламы_________________________________________________________

                  (наружная, внутренняя, световая, звуковая)

Вид рекламоносителей _______________________________________________

                        (отдельно стоящий щит, стенд, плакат, тумба,

                                      панно на плоскости стены т.д.)

Количество рекламоносителей_________________________________________

Количество плоскостей рекламоносителей______________________________

                                (односторонняя, двусторонняя и т.д.)

Размер рекламоносителя (кв. м)______________________________________

Общая площадь рекламоносителя (кв. м)_______________________________

Адрес размещения рекламоносителя : г. Черняховск, __________________

                 (точное описание места расположения рекламоносителя)

Согласованную схему размещения и эскиз рекламы прилагаю. Внесение

платы за предоставление разрешения на установку рекламных конструкций

гарантирую. С правилами о размещения и эксплуатации рекламы

ознакомлен. Я извещен о том, что заявка, в случае если рекламодатель

в течении 30 дней с момента подачи не подтвердил своих намерений,

считается аннулированной.

Дата

Подпись

Расшифровка подписи