Приложение N 4

Приложение N 4

к Указу Губернатора

Калининградской области

от 16 февраля 2012 г. N 29

____________________________________________________________________

 (указывается наименование кадрового подразделения государственного

                   органа Калининградской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского
служащего Калининградской области 73

Я, _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

                       (замещаемая должность)

проживающий по адресу:_____________________________________________,

                                 (адрес места жительства)

____________________________________________________________________

Сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20___ г.

по 31 декабря 20___г. моей (моего) _________________________________

____________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

___________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

                отсутствия основного места работы

___________________________________________________________________,

                        или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о

вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

73 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Калининградской области, который представляет сведения.

Глава 1. Сведения о доходах 74

1. Виды доходов:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 75 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

74 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

75 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Глава 2. Сведения об имуществе

2. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 76	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 77:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

76 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего Калининградской области, который представляет сведения.

77 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 78	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

78 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи государственного гражданского служащего Калининградской области, который представляет сведения.

Глава 3. Сведения о денежных средствах,
находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

4. Информация о денежных средствах:

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 79	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 80 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

79 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

80 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Глава 4. Сведения о ценных бумагах

5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 81	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 82 (руб.)	Доля участия 83	Основание участия 84
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

81 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

82 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

83 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

84 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6. Иные ценные бумаги:

N п/п	Вид ценной бумаги 85	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 86 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по главе 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

85 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

86 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 87:

N п/п	Вид имущества 88	Вид и сроки пользования 89	Основание пользования 90	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

87 Указываются по состоянию на отчетную дату.

88 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

89 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

90 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

8. Прочие обязательства 91:

N п/п	Содержание обязательства 92	Кредитор (должник) 93	Основание возникновения 94	Сумма обязательства 95 (руб.)	Условия обязательства 96
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____"__________________20__г. _____________________________________

                               (подпись государственного гражданского

                                 служащего Калининградской области)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

91 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

92 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

93 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

94 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

95 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

96 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.