Приложение N 2

Приложение N 2

к Указу Губернатора

Калининградской области

от 16 февраля 2012 г. N 29

____________________________________________________________________

 (указывается наименование кадрового подразделения государственного

                   органа Калининградской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги
(супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение
должности государственной гражданской службы Калининградской области 25

Я,__________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

    отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: _____________________________________________

                                  (адрес места жительства)

___________________________________________________________________,

сообщаю сведения 26 о доходах моей (моего)__________________________

                                             (супруги (супруга),

____________________________________________________________________

     несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

___________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

                  отсутствия основного места работы

___________________________________________________________________,

                      или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о

вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера:

25 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Калининградской области, который представляет сведения.

26 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов для замещения должности государственной гражданской службы Калининградской (на отчетную дату).

Глава 1. Сведения о доходах 27

1. Виды доходов:

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 28 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

27 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи гражданином документов для замещения должности государственной гражданской службы Калининградской области.

28 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Глава 2. Сведения об имуществе

2. Недвижимое имущество:

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 29	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 30:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

29 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Калининградской области, который представляет сведения.

30 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3. Транспортные средства:

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 31	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

31 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Калининградской области, который представляет сведения.

Глава 3. Сведения о денежных средствах,
находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

4. Информация о денежных средствах:

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 32	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 33 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

32 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

33 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Глава 4. Сведения о ценных бумагах

5. Акции и иное участие в коммерческих организациях:

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 34	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 35 (руб.)	Доля участия 36	Основание участия 37
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

34 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

35 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

36 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

37 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6. Иные ценные бумаги:

N п/п	Вид ценной бумаги 38	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 39 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по главе 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях (руб.), _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

38 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

39 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Глава 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

7. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 40:

N п/п	Вид имущества 41	Вид и сроки пользования 42	Основание пользования 43	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

40 Указываются по состоянию на отчетную дату.

41 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

42 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

43 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

8. Прочие обязательства 44:

N п/п	Содержание обязательства 45	Кредитор (должник) 46	Основание возникновения 47	Сумма обязательства 48 (руб.)	Условия обязательства 49
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____"_______________20__г.    _____________________________________

                               (подпись гражданина, претендующего на

                                замещение должности государственной

                                гражданской службы Калининградской

                                              области)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

44 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

45 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

46 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

47 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

48 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

49 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.