Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещения"
утвержденному постановлением администрации
МО "Черняховский муниципальный район"
от 8 февраля 2012 г. N 187

    Председателю комиссии по жилищным вопросам при администрации

   муниципального образования   "Черняховский муниципальный район"

от _________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, заявителя или представителя заявителя) (указываются

    данные документа, удостоверяющего личность обратившегося лица)

действующего от имени ______________________________________________

                             (Ф.И.О.

на основании _______________________________________________________

      (указываются данные документа, подтверждающего полномочия

                    представителя заявителя)

контактный телефон ________________________________________________,

адрес для корреспонденции __________________________________________

Заявление

Состав семьи:_______________________________________________________

"______"______________201__ г.            __________________________

 (дата обращения заявителя)                       (подпись)