Приложение N 2. Образец заполнения

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

               Запрос о предоставлении муниципальной услуги

 по предоставлению справки об отсутствии (наличии) задолженности по

контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов

             договорам и администрируемым источникам доходов

               Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов

               администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,______________________________Петров Иван Васильевич,_____________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии__27 01__N ___239 856___код подразделения

___329-009___,

__________________________________-________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан _"15" сентября 1993_ г. _Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

Центр-го р-на_,

                         (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу_г. Калининград, ул. Пушкарёва, д. 239 кв. 59_

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

______________________________, контактный телефон 8-(4012)- 123456,

(заполняется юр.

лицом)______________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

От "___"_______20____ г. , выдан "__"_______20__ г. ________________

____________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от

"____"_______20____ г. _____________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

      форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

      или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                  (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу подготовить и выдать акт сверки расчетов и/или детализацию расчетов

______________по арендной плате за нежилые помещения________________

                      (вид обязательства)

____________________________________________________________________

_по договору аренды нежилого помещения (здания) N 1111 от 01.01.2001_

    (номер и дата документа, по которому осуществляются платежи)

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях_________-____________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг_____-_________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы

(копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку

о принятии запроса получил(а).

"_15_" __сентября__20_11_ г.  "_12_" ч "_35_" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу_________________________

                                                (указать адрес)

x выдать при личном обращении

- направить по адресу электронной почты_____________________________

                                             (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск

использования электронной почты при возможности любых злоумышленных

действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного

доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации,

а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в

работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи

электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не

зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством

факта и даты при предоставлении информации посредством электронной

почты является электронная копия отправленного сообщения и/или

электронные записи в журналах действий программного обеспечения.

Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках

предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по

усмотрению администрации может быть направлена дополнительная

информация.

___________________________________________ И.В. Петров_____________

    (подпись заявителя)                (фамилия, инициалы)

Вход. N з-70-0000, дата 15.09.2011