Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к Административному регламенту

               Запрос о предоставлении муниципальной услуги

 по предоставлению справки об отсутствии (наличии) задолженности по

контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов

             договорам и администрируемым источникам доходов

               Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов

               администрации городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_________N ________код подразделения______,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"___________г. __________________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по

                                    месту жительства)

_______________________________________________, контактный телефон,

(заполняется юр.

лицом)______________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

От "___"_______20____ г. , выдан "__"______20__ г. _________________

____________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от

"____"_______20____ г. _____________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

       форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

       или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                               (полностью адрес регистрации по

                                      месту жительства)

Прошу подготовить и выдать акт сверки расчетов и/или детализацию

расчетов

____________________________________________________________________

                        (вид обязательства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(при наличии: номер и дата документа, по которому осуществляются платежи)

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях___________-__________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг_____-_________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку

о принятии запроса получил(а).

"___"__________20__г. "___" ч "___" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу___________________________

                                              (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты_______________________________

                                             (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск

использования электронной почты при возможности любых злоумышленных

действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного

доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации,

а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в

работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи

электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных,

не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным

доказательством факта и даты при предоставлении информации

посредством электронной почты является электронная копия

отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах

действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

    (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________