Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по предоставлению справки об отсутствии (наличии) задолженности по контролируемым комитетом муниципального имущества и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

Приложение N 5
к Административному регламенту

       Администрация городского округа "Город Калининград"

      Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов

 236035, абонентский ящик N 5079, г. Калининград, пл. Победы, д.1

тел. (4 012) 92 33 48, факс(4 012) 92 33 27, E-mail: kmicom@klgd.ru

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления
муниципальной услуги по предоставлению справки об отсутствии (наличии)
задолженности по контролируемым комитетом муниципального имущества
и земельных ресурсов договорам и администрируемым источникам доходов

     Вход. N _______ от "___"______ 20___ г. , код услуги______

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего

документы___________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического

лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях

___________________________   ______________________________________

  (должность сотрудника,                (подпись, Ф.И.О.)

   принявшего документы)

                              ______________________________________

                                 дата выдачи расписки (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

В случае неполучения документов в указанный срок, они будут направлены

почтовым отправлением

________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

___________________________________   ______________________________

        (должность сотрудника,        (подпись, Фамилия, инициалы.)

         выдавшего документы)

___________________________________   ______________________________

(дата выдачи (получения) документов) (фамилия, инициалы, подпись лица,

                                           получившего документы)

- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно

- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной

инициативе