Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту

          Администрация городского округа "Город Калининград"

               Управление социальной поддержки населения

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления
муниципальной услуги

                     Вход. N ______, дата _________

            "Назначение пособия семьям граждан, погибших при

            исполнении интернационального долга в Республике

            Афганистан, воинского и служебного долга в локальных

            вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации

            и государств - бывших республик Союза ССР, а также на

            АПЛ "Комсомолец" и "Курск"

_______     ________________________________________________________

(код          (указать наименование услуги соответствующее Реестру

услуги)                      муниципальных услуг)

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего документы

____________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо Ф.И.О.

  представителя, указывается полное наименование юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.	Впишите наименование документа
2.	Впишите наименование документа
3.	Впишите наименование документа
4.	Впишите наименование документа

____________________________  ______________________________________

   (должность сотрудника,                (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

                              ______________________________________

                                дата выдачи расписки (указывается

                                сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                             (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

____________________________  ______________________________________

   (должность сотрудника,          (подпись, Фамилия, инициалы.)

    выдавшего документы)

____________________________  ______________________________________

  (дата выдачи (получения)    ______________________________________

        документов)              (фамилия, инициалы, подпись лица,

                                        получившего документы)

	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе