Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче копии постановления, распоряжения администрации городского округа "Город Калининград" текущего срока хранения

Приложение N 5
к Административному регламенту

         Администрация городского округа "Город Калининград"

          236040, г. Калининград, пл. Победы, д.1, каб.205

           тел. (4012) 92 31 26, E-mail: doc_cop@klgd.ru

Расписка
в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче
копии постановления, распоряжения администрации городского округа
"Город Калининград" текущего срока хранения

      Вход. N _______ от "___"______ 20___ г. , код услуги______

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего документы

____________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

    предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

 Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического

                                      лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги

____________________________  ______________________________________

   (должность сотрудника,                (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

                              ______________________________________

                                дата выдачи расписки (указывается

                                сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                             (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

____________________________  ______________________________________

   (должность сотрудника,          (подпись, Фамилия, инициалы.)

    выдавшего документы)

____________________________  ______________________________________

  (дата выдачи (получения)    ______________________________________

        документов)              (фамилия, инициалы, подпись лица,

                                        получившего документы)

	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе