Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Оформление и выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

                   Комитет архитектуры и строительства администрации

                   городского округа "Город Калининград"

Запрос
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

от ______________Ветрова Бориса Николаевича_________________________

         (указывается собственник помещения, либо собственники

имеющего паспорт серии 0000 N 0000000, код подразделения 0000, выдан

  помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                       случае, если ни один

ОВД Ленинградского района г. Калининграда 01.02.2001, проживающего

по адресу:

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

ул. А.Невского, д.82, кв.3, г. Калининград, 236000,

телефон 8-911-0000000

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: г. Калининград,

ул. А.Невского, д.82,

            (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

квартира 1, первый этаж_____________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

    квартира (комната), подъезд, литера нежилого помещения, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: Ветров Б.Н._____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу перевести ______________жилое (нежилое)_______________________

                          (ненужное зачеркнуть)

в ______________________нежилое (жилое) помещение___________________

                           (ненужное зачеркнуть)

для использования помещения в качестве: магазина продовольственных

товаров

                                      (указать назначение помещения)

____________________________________________________________________

	не требуется проведения работ по переустройству и (или) перепланировке;
x	требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке, согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения.

____________________________________________________________________

                          (указать нужное)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_15_"_06_201_2_ г.

по "_05_"_09_201_2_г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__09-00__по__18-00__

часов в ______рабочие______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К запросу прилагаются следующие документы:

1) договор приватизации N 0 от 00.00.0000 г__________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                                переводимое

_________Нотариально заверенная копия_________на______3______листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на ___5___листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием или

технический паспорт помещения (если переводимое помещение является

жилым) на ___2___листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение

на 5 листах;

5) иные документы: _________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

"05"_мая_201_2 г. ______Ветров_______ _________Ветров Б.Н.__________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_____200__ г. ___________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_____200__ г. ___________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_____200__ г. ___________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на

праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__05__"______05______201_2_ г.

Входящий номер регистрации заявления 164-14/у-000___________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__05__"______05______201_2_ г.

                                     N _____________________________

Расписку получил                     "__05__"______05______201_2_ г.

                                     _____________Ветров____________

                                           (подпись заявителя)

Специалист отдела документооборота

__________________________________

            (должность,

           Савельева Ю.М.                       Савельева

___________________________________  _______________________________

      Ф.И.О. должностного лица,                 (подпись)

         принявшего заявление)