Приложение N 3. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "оформление и выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления
муниципальной услуги "оформление и выдача решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

   Вход. N _______ от "___"______ 20___ г. , код услуги 164-14/у

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего документы

____________________________________________________________________

  (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии), в случае

                 предоставление муниципальной услуги

____________________________________________________________________

  юридическому лицу помимо Ф.И.О. представителя, указывается полное

                   наименование юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.
2.
3.
4.
5.

____________________________  ______________________________________

   (должность сотрудника,                (подпись, Ф.И.О.)

    принявшего документы)

                              ______________________________________

                                дата выдачи расписки (указывается

                                сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                 сотрудником, принявшим документы)

                              ______________________________________

                             (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

____________________________  ______________________________________

   (должность сотрудника,          (подпись, Фамилия, инициалы.)

    выдавшего документы)

____________________________  ______________________________________

  (дата выдачи (получения)    ______________________________________

        документов)              (фамилия, инициалы, подпись лица,

                                        получившего документы)

x	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе