Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача решения
о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение
или нежилого помещения в жилое помещение"

                   Комитет архитектуры и строительства администрации

                   городского округа "Город Калининград"

Запрос
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

от _________________________________________________________________

         (указывается собственник помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

  помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                       случае, если ни один

____________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                     представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

                                          (указывается полный адрес:

                                       субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

   квартира (комната),подъезд, литера нежилого помещения, этаж)

Собственник(и) жилого(нежилого) помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу перевести ___________жилое (нежилое) помещение________________

                             (ненужное зачеркнуть)

в ______________________нежилое (жилое) помещение___________________

                          (ненужное зачеркнуть)

для использования помещения в качестве: ____________________________

                                       (указать назначение помещения)

____________________________________________________________________

	не требуется проведения работ по переустройству и (или) перепланировке;
	требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке, согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения.

____________________________________________________________________

                           (указать нужное)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_______200__ г.

по "___"_______200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с________по__________

часов в ________________дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К запросу прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                          на переводимое

________________________________________________ на_________ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

              заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на ________листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием или

технический паспорт помещения (если переводимое помещение является

жилым) на _________листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

5) иные документы: _________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"_____200__ г. ___________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_____200__ г. ___________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_____200__ г. ___________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_____200__ г. ___________________ ______________________________

    (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "_____"________________200___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении

документов                          "_____"________________200___ г.

                                    N ______________________________

Расписку получил                    "_____"________________200___ г.

                                    ________________________________

                                           (подпись заявителя)

________________________________

           (должность,

________________________________    ________________________________

    Ф.И.О. должностного лица,                  (подпись)

      принявшего заявление)