Приложение N 1. Образец заполнения запроса

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

            Запрос о предоставлении муниципальной услуги

   "Оформление и выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                   Комитет архитектуры и строительства администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии__0000__N __00000_код подразделения_00000_,

___________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "13" декабря 2009 г. Отделение УФМС России по Калининградской

                           области, Московский района

                           г. Калининграда

      ____ _______________ _________________________________________

                                     (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00,

кв.N 00

          (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

От "_____"_________20____ г. , выдан "____"________20__ г. _________

               (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____ г. __________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

               форме. В случаях, когда в соответствии с

____________________________________________________________________

        требованиями закона необходимо предъявить доверенность,

         удостоверенную нотариально или в случаях, при которых

____________________________________________________________________

  стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в

      нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                              (полностью адрес регистрации по

                                      месту жительства)

прошу предоставить мне разрешение на ввод в эксплуатацию____________

________________________Многоквартирного дома_______________________

            (наименование объекта капитального строительства)

На земельном участке по адресу:

г. Калининград, ул. Ефремова, дом N 5_______________________________

                          (город, улица)

с кадастровым номером 39:15:13 08 12:0000, сроком на десять месяца(ев).

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации городского округа "Город Калининград" или

подведомственных им муниципальных организациях:

1. Градостроительный план земельного участка или в случае

строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки

территории и проект межевания территории

от "__21___"_марта____ 2011___ г. N RU39301000-0000____;

2. Разрешение на строительство от "_15__" апреля 2011 г.

N ___________RU39315000-000_________________;

3. Документы, подтверждающие соответствие построенного

(реконструированного) объекта капитального строительства техническим

условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих

эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения

(при их наличии):

- МУП "Калининградтеплосеть" от "_03__"___08__ 2011__ г. N _000____;

- МУП КХ "Водоканал" от "_06__"____07____ 2011__ г. N _0000________;

- МП "Гидротехник" от "__10__"______06___ 2011_ г. N ______________;

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные

услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления,

подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении

государственных и муниципальных услуг:

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок ___Договор на

передачу в аренду_ городских земель от "13" января 2011 г. _N 00000__

                (наименование, номер и дата документа)

2. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае

если предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора) о соответствии построенного (реконструированного) объекта

капитального строительства требованиям технических регламентов и

проектной документации, в том числе требованиям энергетической

эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального

строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

от "_10__"__ноября___ 2011___ г. N _00000____________;

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_02_"_____12_____20_11_ г. "_10_" ч "_15_" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты____________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск

использования электронной почты при возможности любых злоумышленных

действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного

доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения

информации, а также утрату такой информации до ее получения,

вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от администрации.

Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при

предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи

в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на

предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может

быть направлена дополнительная информация.

_______________Иванов ____________________Иванов И.И. ______________

____________________________________________________________________

         (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)

Вход. N__00000__, дата __02.12.2011 г.________________