Приложение 2. Бланк заявки о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту

Бланк заявки о предоставлении муниципальной услуги

                        В МКУ "Административно-техническая инспекция

                        города Калининграда"

                        ул. Леонова, 81-85

                        т/ф 95-24-93; 95-04-19

Заявка
на оформление ордера на раскопки

           (на аварийный ремонт инженерных коммуникаций)

____________________________________________________________________

Заказчик объекта

телефон/факс

____________________________________________________________________

Наименование и адрес организации,

производящей работы, телефон/факс

____________________________________________________________________

Адрес работ, вид и объем работ,

схема места работ (на-

нести на обороте заявки)

____________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник,

 плитка, грунт, зеленая зона (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки

работ             с "___"__________20__ г. по "___"__________20__ г.

____________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства   с "___"__________20___ г. по "___"_________20__ г.

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., N телефона

производителя (руководителя)

работ_______________________________________________________________

Рабочая документация согласована:___________________________________

  (заявитель переносит даты согласования с проектной документации)

____________________________________________________________________

ОГИБДД__________УМВД_______________РФ_________________по__________г.

Калининграду________________________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений содержащихся в представленных

документах.

Прошу предоставить мне информацию о закрытии ордера на раскопки:

__________________(лично),

__________________(направить на указанный электронный адрес e-mail).

Я, заявитель, подтверждаю, что я уполномочиваю МКУ "АТИ города

Калининграда" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи)

ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю

на себя весь и любой риск использования электронной почты при

возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе

мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в

информации, разглашения информации, а также утрату информации до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от МКУ "АТИ города

Калининграда". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при предоставлении Информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую

Информацию, с указанием электронного адреса, даты и времени отправки

сообщения. Обязуюсь, в течение 10 рабочих дней с даты изменения

своего электронного адреса уведомить МКУ "АТИ города Калининграда".

     М.П.                                                М.П.

  Заказчик                                        Руководитель работ