Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Оформление и выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Оформление и выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

                              Начальнику отдела реализации генплана

                              управления главного архитектора города

                              комитета архитектуры и строительства

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович____________________________________________,

    (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии _00000_ N _00000_ код подразделения _000_,

____________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "05"ноября 2009 г. Отделение УФМС России по Калининградской

      ___ ___________  _области, Московского района г. Калининграда_

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00,

кв. N 00____________________________________________________________

         (полностью адрес регистрации по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00,

(заполняется юр. лицом _____________________________________________

                          (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

От "____"_______20____ г., выдан "____"_______20__ г._______________

              (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "____"______20____ г.____________

____________________________________________________________________

    (указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой

____________________________________________________________________

   письменной форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

    закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

____________________________________________________________________

  нотариально или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям__________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени____________________________________________________________

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу___________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                        жительства)

прошу выдать мне техническое задание на проектирование автомобильной

дороги к объекту строительства

__________"Станция технического обслуживания автомобилей"___________

         (наименование объекта капитального строительства)

На земельном участке по адресу:

г. Калининград, ул. Зимняя, дом N _00----------------

(город, улица)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

1. Инвестиционный договор от "_15__" апреля 2011 г. N _15_.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"02" _____12_____ 2011 г. "10" ч "15" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу

_____________________________________

         (указать адрес)

- выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

__________Иванов_________________________Иванов И.И.________________

   (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N ____00000__, дата ___02.12.2011 г.______________