Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "подготовка и выдача технического задания на проектирование автомобильных дорог"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления
муниципальной услуги "подготовка и выдача технического задания
на проектирование автомобильных дорог"

Вход. N _______ от "___" ______ 20___ г., код услуги 164-4/у

Адрес заявителя:____________________________________________________

                       Ф.И.О., представившего документы

____________________________________________________________________

  (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

   предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

       Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование

                         юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.	Запрос о выдаче технического задания на проектирование автомобильных дорог
									х
2.	Копия инвестиционного договора (в случае обременения)
									х
3.	Копия договора аренды земельного участка
									х

- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно

х	- документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

________________________________

________________________________

    (должность сотрудника,

     принявшего документы)          ________________________________

                                            (подпись, Ф.И.О.)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                                   _________________________________

                                       дата получения результата

                                       (указывается сотрудником,

                                         принявшим документы)

                                   _________________________________

                                      (фамилия, инициалы, подпись

                                              заявителя)

В случае неполучения документов в указанный срок, они будут направлены почтовым отправлением

_______________________________

_______________________________

 (должность сотрудника,

      выдавшего документы)           _______________________________

                                      (подпись, фамилия, инициалы.)

_______________________________

(дата выдачи (получения)

        документов)                  _______________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись

                                       лица, получившего документы)