Приложение N 2. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

Комитет архитектуры и строительства администрации

городского округа "Город Калининград"

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от _________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                   помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

                      лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

               порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                      (указывается полный адрес:

                                    субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________

 муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                         перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                             (права собственности,

___________________________________________________________________,

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______20___ г.

по "___" _________20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от "___" _______ г.N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                     переустраиваемое и (или)

___________________________________________________ на _____ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"_____" ___________ 20___ г.   ___________________ ____________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____" ___________ 20___ г.   ___________________ ____________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____" ___________ 20___ г.   ___________________ ____________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____" ___________ 20___ г.   ___________________ ____________________

           (дата)              (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

--------------------------------------------------------------------

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                              заявление)

Документы представлены на приеме     "___" ______________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "___" ______________ 20___ г.

                                     N ___________________________

Расписку получил                     "___" ______________ 20___ г.

                                     _____________________________

                                          (подпись заявителя)

_______________________________

           (должность,

_______________________________                 ____________________

  Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

принявшего заявление)