Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "оформление и выдача решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления
муниципальной услуги "оформление и выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

Вход. N _______ от "___" ______ 20___ г., код услуги 164-25/у

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего документы

____________________________________________________________________

  (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии), в случае

              предоставление муниципальной услуги

____________________________________________________________________

 юридическому лицу помимо Ф.И.О. представителя, указывается полное

                 наименование юридического лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.	Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
2.	Доверенность, подтверждающая полномочия лица, представившего документы (для представителя физического лица - нотариально удостоверенная доверенность, для представителя юридического лица - подписанная руководителем юридического лица) (только в случае подачи заявления представителем заявителя)
3.	Правоустанавливающий документ на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
									х
4.	Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
5.	Проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
6.	Нотариально удостоверенное согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании договора социального найма
7.	Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры
									х

- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно

х	- документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

______________________________       _______________________________

    (должность сотрудника,                   (подпись, Ф.И.О.)

     принявшего документы)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                                   _________________________________

                                       дата получения результата

                                       (указывается сотрудником,

                                         принявшим документы)

                                   _________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись

                                                заявителя)

В случае неполучения документов в указанный срок, они будут направлены почтовым отправлением

_______________________________      _______________________________

   (должность сотрудника,            (подпись, фамилия, инициалы.)

      выдавшего документы)

_______________________________    _________________________________

   (дата выдачи (получения)        (фамилия, инициалы, подпись лица,

         документов)                     получившего документы)