Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению информации о форме собственности на объекты

Приложение N 5
к Административному регламенту

Администрация городского округа "Город Калининград"

Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов

236040, абонементный ящик N 5079, г. Калининград, пл. Победы, д.1

тел. (4 012) 92 33 48, факс(4 012) 92 33 27, E-mail: kmicom@klgd.ru

Расписка
в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению информации о форме собственности на объекты

     Вход. N _______ от "___"______ 20___г., код услуги______

Адрес заявителя:____________________________________________________

Ф.И.О., предоставившего

документы___________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае

предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического

лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги

_____________________________  _____________________________________

   (должность сотрудника,               (подпись, Ф.И.О.)

   принявшего документы)

                               _____________________________________

                               дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                               _____________________________________

                              дата получения результата (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                               _____________________________________

                              (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

_____________________________  _____________________________________

(должность сотрудника,         (подпись, Фамилия, инициалы)

выдавшего документы)

_____________________________  _____________________________________

(дата выдачи (получения)           (фамилия, инициалы, подпись лица,

документов)                                   получившего документы)

	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
x	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе