Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан малоимущими в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем)

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по признанию граждан
малоимущими в целях освобождения от внесения платы за пользование
жилым помещением (платы за наем)

               Управление социальной поддержки населения комитета по

               социальной политике администрации городского округа

               "Город Калининград"

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

       (полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее

                       указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии________N _________код подразделения______,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"____________ г._________________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________

            (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

________________________________, контактный телефон_______________,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_______N ________код подразделения________

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"____________ г._________________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

___________________________________, контактный телефон____________,

по доверенности от "____"_______20____ г. __________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в целях освобождения

от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем),

которое относится к муниципальному жилищному фонду.

Всего зарегистрировано ____________ чел., с учетом членов семьи лиц,

зарегистрированных в данном жилом помещении ___________ чел., из них

(с указанием прежних фамилий, имен, отчеств, родства, даты рождения,

места жительства):

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

8.__________________________________________________________________

9.__________________________________________________________________

10._________________________________________________________________

Сведения об имуществе, находящемся в собственности членов семьи и

подлежащем налогообложению и сведения о видах доходов, учитываемых

при расчете среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего

гражданина) за 12 месяцев до месяца подачи запроса

Объекты имущества, находящегося в собственности или отчужденные в течение последних 12 месяцев.		Да/нет, сумма
1	недвижимое имущество (жилые дома, квартиры, дачи, гаражи и иные строения)
2	автомобили, мотоциклы, мотороллеры, автобусы и другие самоходные машины и механизмы на пневматическом и гусеничном ходу, самолеты, вертолеты, теплоходы, яхты, парусные суда, катера, снегоходы, мотосани, моторные лодки, гидроциклы, несамоходные (буксируемые суда) и другие водные и воздушные транспортные средства (подчеркнуть имеющееся) (декларируется самостоятельно либо на основании отчета об оценке рыночной стоимости)
3	предметы антиквариата и искусства, ювелирные и бытовые изделия из драгоценных металлов и камней (декларируется самостоятельно)
4	паенакопления в кооперативных обществах
5	суммы, находящиеся во вкладах в банках и др. кредитных учреждениях, валютные ценности и ценные бумаги (подчеркнуть имеющееся)
6	земельные участки сельскохозяйственного и несельскохозяйственного назначения

	Виды доходов (постановление Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512)	Да/ нет
1	заработная плата (все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете ср. заработка в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общ. объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Вых. пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, зарплата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвид. ор г. , сокращением числен. или штата работников
5	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенс. выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудосп. гражданами), доп. ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров (ЕДВ, ДМО), ежемесячная региональная доплата к пенсии
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учебных заведениях, а также компенсационные выплаты в период нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
8	пособие по безработице, мат. помощь и иные выплаты безраб. гражданам, стипендия и мат. помощь, выплачиваемая в период проф. подготовки (переподгот.), выплаты принимающим участие в общ. работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах
9	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в мед. учреждениях в ранние сроки беременности
10	ежемесячное пособие на ребенка
11	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
12	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
13	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава ОВД РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
14	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
15	надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные соц. выплаты, установленные органами государственной власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями
16	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов
17	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
18	денежное довольствие, единовременное пособие при увольнении с военной службы военнослужащих, сотрудников ОВД, ФСБ, таможенных органов и др. а также доп. выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ
19	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из ОВД РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы
20	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
21	авторские вознаграждения, в том числе по авторским договорам наследования
22	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе хозяйства без образования юр. лица
23	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
24	алименты, получаемые членами семьи
25	проценты по банковским вкладам
26	наследуемые и подаренные денежные средства
27	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого и движимого имущества
28	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами гос. власти РФ, субъектов РФ, органами местного самоуправления, организациями.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Сообщаю о занятости совершеннолетних членов семьи из числа получателей пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя пенсии	В период с ______201__ г. по ______201__ г.
		Работал	Не работал
1.
2.
3.
4.
5.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"___"____________20__ г. "____" ч "____"мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. И.Ивановой, д. 2, кв.2 (указать адрес)
	выдать при личном обращении
	Своей волей и в своём интересе в целях освобождения от внесения платы за пользование жилым помещением (платы за наем) даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи.

____________________________________________________________________

(подпись заявителя (доверенного лица)       (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _________