Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора на право размещения нестационарных торговых объектов на территории городского округа "Город Калининград" и внесению их в реестр нестационарных торговых объектов"

Приложение N 2
к Административному регламенту

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Заключение договора на право размещения нестационарных торговых объектов
на территории городского округа "Город Калининград" и внесению их в реестр
нестационарных торговых объектов"

                              Комитет экономики, финансов и контроля

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос

Я,_________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_____N ______код подразделения____________,

___________________________________________________________________,

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____"___________ г._________________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                        по месту жительства)

________________________________, контактный телефон               ,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

От "___"_______20____ г. , выдан "__"_______20__ г. ________________

                   (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "__"______20__ г. _______________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

              форме. В случаях, когда в соответствии с

____________________________________________________________________

требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

               нотариально или в случаях, при которых

____________________________________________________________________

   стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в

      нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

прошу заключить договор на право размещения

____________________________________________________________________

                              (тип НТО),

расположенного по адресу:

г. Калининград, ул. ________________________________________________

                            (город, улица)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

1. Договор на передачу в аренду городских земель N _______ от ____________20__ г. 

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"____"______________20__ г. "_____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

- выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

       (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N __________, дата _________ 20____г.