Приложение N 2. Запрос

Приложение N 2
к Административному регламенту
от 1 августа 2012 г. N 1486

                       Управление социальной поддержки населения

                       комитета по социальной политике администрации

                       городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,__________________________________________________________________

         (полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее

                      указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии______N _________код подразделения________,

__________________________________-________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"_______________ г. )____________________________________,

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

                                (полностью адрес регистрации по

                                         месту жительства)

_____________________________, контактный телефон__________________,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_________N _______код подразделения_______

____________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"_________________  ______________________________________

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

____________________________, контактный телефон___________________,

по доверенности от "________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу предоставить семье единовременную материальную помощь в связи

с рождением одновременно ____________________ детей. Являюсь (-ется)

                            (количество)

____________________________ рожденных одновременно детей:

    (отец, мать, опекун)

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

  (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения детей)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения

проверки представленных сведений в соответствующих органах и

организациях.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"____"________20__ г. "______" ч "______"мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу:___________________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

 (подпись заявителя (доверенного лица)     (фамилия, инициалы)

Своей волей и в своём интересе даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных" с представленными мною сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________________________________________________

(подпись заявителя (доверенного лица)      (фамилия, инициалы)

Вход. N __________, дата ________________.