Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
от 1 августа 2012 г. N 1486

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по предоставлению единовременной материальной помощи
семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

                       Управление социальной поддержки населения

                       комитета по социальной политике администрации

                       городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,______________________Иванов Сергей Петрович,_____________________

         (полностью Ф.И.О. заявителя (доверенного лица), последнее

                      указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 02_N _239 999_код подразделения_329-009,

__________________________________-________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_05_"_июля 2008_ г. Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                           Балт. р-на______________________________,

                                    (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Киевская д. 25 кв. 21_

                                (полностью адрес регистрации по

                                         месту жительства)

_____________________________, контактный телефон_8-(4012)- 654212_,

действующий(ая) от имени____________________________________________

___________________________________________________________________,

  (полностью Ф.И.О. доверителя, последнее указывается при наличии)

имеющего(ей) паспорт серии_________N _______код подразделения_______

____________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"_________________  ______________________________________

проживающий(ая) по адресу___________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

____________________________, контактный телефон___________________,

по доверенности от "________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты доверенности, удостоверенной нотариально,

                     Ф.И.О. нотариуса, округ)

____________________________________________________________________

прошу предоставить семье единовременную материальную помощь в связи

с рождением одновременно _________3__________ детей. Являюсь (-ется)

                            (количество)

____________отцом___________ рожденных одновременно детей:

    (отец, мать, опекун)

1._Ивановой Марии Сергеевны, 01.01.2012 г. р.

2._Ивановой Елены Сергеевны, 01.01.2012 г. р

3._ Ивановой Карины Сергеевны, 01.01.2012 г. р

4.____________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, дату рождения детей)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии

документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,

установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Даю согласие на проведение управлением социальной поддержки населения

проверки представленных сведений в соответствующих органах и

организациях.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_25_"_мая_20_12_ г. "_10_" ч "_45_"мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу: г. Калининград, ул. П. Морозова, д. 1, кв. 1 (указать адрес)
	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

________________________________________________ Иванов С.П.________

 (подпись заявителя (доверенного лица)     (фамилия, инициалы)

Своей волей и в своём интересе даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных" с представленными мною сведениями. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

________________________________________________Иванов С.П._________

(подпись заявителя (доверенного лица)      (фамилия, инициалы)

Вход. N __з-12-200__, дата 25.05.2012 г.