Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов для предоставления муниципальной услуги по предоставлению единовременной материальной помощи семьям в связи с рождением одновременно трех и более детей

Приложение N 5
к Административному регламенту
от 1 августа 2012 г. N 1486

Администрация городского округа "Город Калининград"
Комитет по социальной политике
Управление социальной поддержки населения
236010, г. Калининград, просп. Победы, д.42.
тел. (4 012) 92 37 03, факс (4 012) 92 37 16, E-mail: komsozpod@klgd.ru

Расписка
в приеме от заявителя документов для предоставления муниципальной услуги
по предоставлению единовременной материальной помощи семьям в связи
с рождением одновременно трех и более детей

Вход. N _______________ от "___"______ 20___ г. , код услуги______

Адрес

заявителя:__________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя, предоставившего документы

____________________________________________________________________

         (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии)

____________________________________________________________________

                      Ф.И.О. представителя)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	Копий	Подлинных	в копиях	Подлинных	в копиях
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги
2	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность Заявителя (его представителя)
3	Документ, подтверждающий регистрацию Заявителя по месту жительства в г. Калининграде
									x
4	Свидетельства о рождении детей, рожденных одновременно
5	Свидетельство (справка) об изменении фамилии, имени, отчества (в случае изменения)
6	Документ банковского счета (сберегательная книжка или справка (иной документ) о наличии счета в кредитной организации)
7	Приказ об опеке (в случае подачи запроса опекуном, рожденных одновременно детей (его представителем)
8	Согласие на обработку персональных данных каждого ребенка
9	Согласие на обработку персональных данных второго родителя (при наличии)
10	Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ (ИНН)
									x

	- документы, которые заявитель должен предоставить самостоятельно
x	- документы, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе

_________________________________  _________________________________

(должность сотрудника,                       (подпись, Ф.И.О.)

принявшего документы)

                                   _________________________________

                                   дата выдачи расписки (указывается

                                   сотрудником, принявшим документы)

                                   _________________________________

                                    дата, время получения результата

                                        (указывается сотрудником,

                                           принявшим документы)

                                   _________________________________

                                         (фамилия, инициалы,

                                          подпись заявителя)

_____________________________ ______________________________________

   (должность сотрудника,          (подпись, фамилия, инициалы.)

    выдавшего документы)

__________________________ _________________________________________

  (дата выдачи (получения)     (фамилия, инициалы, подпись лица,

         документов)                 получившего документы)