Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                       Управление учёта и найма жилья комитета

                       муниципального имущества и земельных ресурсов

                       администрации городского округа "Город

                       Калининград"

Запрос

Я,_________________________Петров Иван Васильевич,__________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 01_N _239 856 код подразделения_329-009,

_________________________________-_________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_15_"_сентября 1993_ г. _Отделом УФМС России по

                               Калинингр. обл. Центр-го р-на_______,

                                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул.Пушкарёва, д. 239 кв. 59

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

_________________________, контактный телефон   8-(4012)- 123456   ,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                          (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа)

От "___"_______20__ г. , выдан "___"________20__ г._________________

____________________________________________________________________

                (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "___"_______20__ г. _____________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

        форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

       или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

       сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму,

                указывается Ф.И.О. нотариуса, округ )

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                 (полностью адрес регистрации

                                       по месту жительства)

прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

___________________________помещениях_______________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях, указанные в п. 2.7. Административного регламента:

- о размере денежных эквивалентов полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с правовыми актами городского округа "Город Калининград".

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, указанные в п.2.7. Административного регламента:

1. ОГУ "Центр социальной поддержки населения":

- информация о размере денежных эквивалентов полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации;

- информация о размере ежемесячного пособия на ребенка, а также надбавок и доплат к данному виду выплаты.

2. Управление Пенсионного фонда РФ:

- информация о размере пенсии, компенсационных выплат и дополнительного ежемесячного материального обеспечения пенсионеров, а также надбавок и доплат к данным видам выплат.

3. Управление Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии (Росреестр) находятся:

- информация об отсутствии в Едином государственном реестре прав Заявителя и членов его семьи (в т.ч. на все прежние фамилии) на недвижимое имущество и сделок с ним.

4. Государственное казенное учреждение Калининградской области "Центр занятости населения г. Калининграда" находится:

- информация о размере пособия по безработице, материальной помощи и иных выплат безработным гражданам.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_15_"_сентября_20_11_г. "_12_" ч "_35_" мин.

Ответ прошу:

	направить почтовым отправлением по адресу______________________ (указать адрес)
v	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты__________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

__________________________________________ И.В. Петров______________

       (подпись заявителя)             (фамилия, инициалы)

Вход. N з-70-0000, дата 15.09.2011