Приложение N 1. Заявка на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец          Начальнику управления - главному архитектору города

                                комитета архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

                                                    От: Иванова И.И.

                              Адрес: г. Калининград, ул. Ленина, 1-1

                                             Телефон: 8 911 000 0000

Заявка
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции на территории
городского округа "Город Калининград"

Иванов Иван Петрович,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице Иванова И.П.,

свидетельство о государственной регистрации от 10.01.2000 г.

N 390000000

выдано МРИ ФНС России N 8 по г. Калининграду 10.01.2000

прошу разрешить установку рекламной конструкции на территории

городского округа "Город Калининград"

и выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

1. Вид рекламной конструкции: вывеска

2. Место установки, включая ориентиры и размещение в пространстве:

г. Калининград, ул. Ленина, 1

3. Размеры: высота 500 мм ширина 3000 мм

4. Количество рекламных экспозиций: 1 (одна)

5. Площадь каждой рекламной экспозиции: 1,5 м2

6. Способ освещения: отсутствует

7. Изготовитель проекта: ООО "Один"

8. Дата монтажа:

Настоящим заявитель гарантирует установку рекламной конструкции в

соответствии с поданной заявкой и выданным разрешением на установку

рекламной конструкции.

Юридический адрес и телефон заявителя: г. Калининград,

                                      ул. Ленина, 3-5, тел. 64-00-00

Банковские реквизиты: Р/сч 4000000000000 в АКБ "Инвестбанке" (ОАО)

Корр.сч.------------БИК----------ИНН 390100000

Подпись заявителя Иванов И.П./___________/

11.01.2012 г.

М.П.

               Регистрационный номер___________от__________