Приложение N 3а. Заявление

Приложение N 3а
к административному регламенту предоставления
государственных услуг в отделении дневного
пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов

                            Директору ______________________________

                                        (наименование учреждения)

                            ________________________________________

                            от законного представителя______________

                                                         (Ф.И.О.,

                                                      дата рождения)

                            ________________________________________

                            адрес проживания:_______________________

                            ________________________________________

                            конт. телефон:__________________________

                            действующего от имени гр._______________

                                                         (Ф.И.О.,

                                                      дата рождения)

                            адрес проживания:_______________________

                            ________________________________________

                            конт. телефон:__________________________

Заявление

Прошу предоставить__________________________________________________

              (Ф.И.О. лица, представляемого законным представителем)

социальные услуги___________________________________________________

                           (постоянное, временное на срок)

в отделении дневного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов.

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых

услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании

ознакомлен (а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь

выполнять.

На получение и обработку персональных данных согласен.

Дата                                        Подпись