Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственных услуг в отделении дневного
пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов

                                  Директору_________________________

                                           (наименование учреждения)

                                  __________________________________

                                  от гр.____________________________

                                           (Ф.И.О., дата рождения)

                                  __________________________________

                                  адрес проживания__________________

                                  __________________________________

                                  конт. телефон:____________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальные услуги____________________________

_____________________________________в отделении дневного пребывания

(постоянное, временное на срок)

граждан пожилого возраста и инвалидов.

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых

услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании

ознакомлен (а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь

выполнять.

На получение и обработку персональных данных согласен.

Дата                                       Подпись