Приложение N 1. Заявка на оформление ордера на раскопки

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заявки о предоставлении муниципальной услуги

                        В МКУ "Административно-техническая инспекция

                        города Калининграда"

                        ул. Леонова,81-85

                        т/ф 95-24-93; 95-04-19

Заявка
на оформление ордера на раскопки

____________________________________________________________________

Заказчик объекта

телефон/факс                ООО "Мегастрой"

____________________________________________________________________

Организация, производящая

работу, телефон/факс        ООО "Гидротехник", т.93-11-70

____________________________________________________________________

Адрес работ, вид работ,

схема места работ (на-      г. Калининград, ул. Ломоносова, 100

нести на обороте заявки)    Прокладка канализационного коллектора

____________________________________________________________________

Вскрытие - покрытие дорог и тротуаров: асфальтобетон, булыжник,

           плитка, грунт, зеленая зона (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки

работ                      с "01" апреля 2012 г. по "01" мая 2012 г.

____________________________________________________________________

Восстановление

благоустройства            с "01" мая 2012 г. по "01" июня 2012 г.

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., N телефона

производителя работ         Мастер: Иванов Иван Иванович, т.64-55-28

____________________________________________________________________

Рабочая документация согласована в полном объеме.

Подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в представленных

документах.

Прошу предоставить мне информацию о закрытии ордера на раскопки:

__________________(лично),

_________v________(направить на указанный электронный адрес e-mail).

Я, заявитель, подтверждаю, что я уполномочиваю МКУ "АТИ города

Калининграда" предоставлять информацию о состоянии погашения (сдачи)

ордера на раскопки посредством электронной почты, а также принимаю

на себя весь и любой риск использования электронной почты при

возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе

мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в

информации, разглашения информации, а также утрату информации до ее

получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования,

используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов

электронной передачи данных, не зависящих от МКУ "АТИ города

 Калининграда". Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при предоставлении Информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения, содержащего такую

Информацию, с указанием электронного адреса, даты и времени отправки

сообщения. Обязуюсь в течение 10 рабочих дней с даты изменения

своего электронного адреса уведомить МКУ "АТИ города Калининграда".

М.П.                                                            М.П.

Заказчик                                          Руководитель работ