Приложение N 2. Образец заполнения запроса о предоставлении муниципальной услуги по выдаче сведений, копий документов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 5 ноября 2013 г. N 1699 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по выдаче сведений, копий документов из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

С изменениями и дополнениями от:

5 ноября 2013 г.

                               Общий отдел управления организации

                               документооборота администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович,____________________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии_00000_N _00000_код подразделения___000___,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "05" ноября 2009 г. Отделением УФМС России по Калининградской

                          области Московского района г. Калининграда

      ____ ______________ _________________________________________,

        (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _г.Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00,

                          кв. N 00__________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

_________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00      ,

Действующий(ая) по доверенности от "___"______20____г._____________,

____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                         (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

                   (полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить:_________________________________________________

Сведения из VIII раздела Информационной системы градостроительной

деятельности, касающиеся градостроительного плана земельного участка

от 01.01.2003 N 125_________________________________________________

Сведения из VIII раздела Информационной системы градостроительной

деятельности, касающиеся разрешения на строительство жилого дома по

ул. Гагарина, 25____________________________________________________

Запрошенные сведения (копии документов) прошу предоставить:

х	на бумажном носителе
	на электронном носителе

Сведения, указанные в запросе, достоверны.

Расписку в приеме запроса получил (а).

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Сведения (копии документов) прошу:

направить почтовым отправлением по адресу____________________ (указать адрес)

x	выдать при личном обращении

направить по электронной почте ______________________________ (указать электронный адрес)

____________________________________________________________________

    (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата _____________