Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Калининградской области
от 24 декабря 2012 г. N 1022

                                        Министру социальной политики

                                        Калининградской области

                                        от гражданина(ки)

                                        ____________________________

                                                  (Ф.И.О.)

Заявление
о включении в список претендентов на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

Прошу включить меня, ______________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ____________года, место рождения______________________

                                               (страна, республика)

___________________________________________________________________,

    (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, ______________, серия ___________

                                  (вид документа)

номер ______________, выдан ________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего документ)

"___" ________ ___ года, страховой номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного

страхования________________________________________________________,

ИНН _____________________, зарегистрирован(а) по месту жительства по

        (при наличии)

адресу:

____________________________________________________________________

           (полный адрес регистрации по месту жительства)

в список претендентов на получение социальной выплаты на приобретение

жилого помещения в собственность в соответствии с постановлением

Правительства Калининградской области "О порядке предоставления

ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов, мер социальной

поддержки по обеспечению жильем на территории Калининградской области

за счет средств федерального бюджета".

Семьи, имеющие детей-инвалидов, заполняют сведения о детях-инвалидах:

1. ________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N _________________,

выданный

____________________________________________________________________

"___"________ ____ года,

проживает по адресу

____________________________________________________________________

родственные отношения

____________________________________________________________________

Я даю согласие на получение специально уполномоченным органом по учету граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, уполномоченным органом исполнительной власти Калининградской области в сфере социальной защиты населения, а также органом местного самоуправления (уполномоченным органом по учету), в котором я состою на учете, данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

С условиями получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

_________________________________   _________________   ____________

          (Ф.И.О. заявителя)            (подпись)          (дата)