Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

Приложение N 3
к Административному регламенту

образец заполнения запроса

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

код услуги 900-2/у

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович____________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00 00_N _000000_код подразделения_000-000,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_10_"_января 2001 г._ОВД Московского района г. Калининграда_,

            (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу____г. Калининград, ул. Дзержинского,10____

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

_______________________, контактный телефон 8-911-111-11-11________,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

              (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                           (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                   (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

прошу выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося

по адресу:

____________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

1. Охранное обязательство N ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ_______