Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (юридические лица)

Приложение N 1
к Административному регламенту

образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"
(юридические лица)

код услуги-900-4/у

                                     Комитет по социальной политике

                                     администрации городского округа

                                     "Город Калининград"

Запрос

_________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"_________

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии)

                   индивидуального предпринимателя)

ОГРН________3900000000_________ОГРНИП____________ИНН ___00000000000,

(указывается юридическим лицом)    (указывается

                                  индивидуальным

                                 предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10_____________________________

в лице          директора Иванова Ивана Ивановича___________________

                            (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон _____, действующий(ая) от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)
	на основании доверенности________________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

прошу выдать разрешение на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося

по адресу:

г. Калининград, ул. Суворова, д. 40_________________________________

                    (наименование и адрес объекта)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

1. Охранное обязательство N ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ________________________

2. Задание на проведение работ по сохранению объекта культурного

наследия N ХХ от ХХ.ХХ.ХХХХ_________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"___"__________20__г. "______"ч "________"мин.

Ответ прошу:

х	направить почтовым отправлением по адресу г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10________________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении в Отдел документооборота, расположенный по адресу:
	г. Калининград, пр-т Победы, д. 42
	г. Калининград, пл. Победы, д.1
	г. Калининград, ул. Чайковского, д. 50/52

_______________________    _________________________________________

  (подпись заявителя)                   (фамилия, инициалы)

Вход. N _ХХХХХ ____, дата ___ХХ.ХХ.ХХХХ__