Приложение

Приложение
к Закону Калининградской области
"О внесении изменений в отдельные
законы Калининградской области"
от 18 марта 2013 г. N 200

Приложение N 3-1
к Закону Калининградской области
"О предоставлении депутатами Калининградской
областной Думы сведений о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного характера, а также
сведений о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера своих супруги (супруга) и
несовершеннолетних детей"
от 12 мая 2012 г. N 102

В комиссию Калининградской областной Думы по контролю за достоверностью сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, представляемых депутатами Калининградской областной Думы

Справка
о расходах депутата Калининградской областной Думы, о расходах своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Я,__________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

                        (замещаемая должность)

проживающий по адресу:

____________________________________________________________________

                       (адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих расходах за отчетный период с 1 января 20_г.

по 31 декабря 20____г., на отчетную дату:__________________________;

о расходах своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей за

отчетный период с 1 января 20_ г. по 31 декабря 20__ г., на отчетную

дату:______________________________________________________________;

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения супруги (супруга),

        несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

____________________________________________________________________

    отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

по сделкам по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), и об источниках получения средств, за, счет которых совершена сделка по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о сделках с недвижимым имуществом:

N п/п	Вид и наименование имущества, приобретенного в собственность (земельный участок, другой объект недвижимости)	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Сумма сделки	Источники получения средств, за счет которых совершена сделка
1	2	3	4	5	6

Раздел 2. Сведения о сделках с транспортными средствами:

N п/п	Вид и марка транспортного средства, приобретенного в собственность	Вид собственности	Место регистрации	Сумма сделки	Источники получения средств, за счет которых совершена сделка
1	2	3	4	5	6

Раздел 3. Сведения о сделках с ценными бумагами, акциями (долями участия, паями в уставных (складочных) капиталах организаций):

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (руб.)	Доля участия	Источники получения средств, за счет которых совершена сделка
1	2	3	4	5	6

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____"_______20__г.

____________________________________________________________________

         (подпись депутата Калининградской областной Думы)

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)