Приложение N 1. Образец заполнения Запроса о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче правоустанавливающих документов на земельный участок в садоводческих товариществах на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по оформлению и выдаче правоустанавливающих документов на земельный участок в садоводческих товариществах на территории городского округа "Город Калининград"

               Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос

Я,______________________Петров Иван Васильевич,_____________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_27 01_N _239 856_код подразделения_329-009,

_________________________________-_________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_15_"_сентября 1993_г._Отделом УФМС России по Калинингр. обл.

                             Центр-го р-на_________________________,

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Пушкарёва, д. 239 кв. 59

                                  (полностью адрес регистрации

                                        по месту жительства)

______________________________, контактный телефон 8-(4012)- 123456,

действующий(ая) по доверенности от

"____"_______20____г._______________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

          форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями

____________________________________________________________________

закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную нотариально

         или в случаях, при которых стороны сделки соглашением

____________________________________________________________________

сторон решили облечь доверенность в нотариальную форму, указывается

                      Ф.И.О. нотариуса, округ)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                (полностью адрес регистрации

                                     по месту жительства)

                        прошу оформить на моё имя

договор безвозмездной передачи земельного участка в собственность

акт приема-передачи земельного участка

договор на передачу в аренду земельного участка для ведения

садоводства и огородничества

  на земельный участок, расположенный в садоводческом товариществе

"__Василек______________", район расположения___Ленинградский______,

(наименование

садоводческого

товарищества)

улица____________Клубничная______________, участок N ____25________.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им муниципальных организациях:

- списки граждан - членов садоводческих товариществ.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг: -

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса получил(а).

"_15_"_сентября_20_11_г. "_12_" ч "_35_" мин.

Ответ прошу:

x	направить почтовым отправлением по адресу_______________________ (указать адрес)
v	выдать при личном обращении
x	направить по адресу электронной почты___________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

_________________________________________ И.В. Петров_______________

    (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N з-70-0000, дата 15.09.2011