Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по приёмке в муниципальную собственность жилых помещений от граждан по договору безвозмездной передачи

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

             Управление учёта и найма жилья комитета муниципального

             имущества и земельных ресурсов администрации городского

             округа "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по приёмке в муниципальную собственность жилых помещений от граждан по договору безвозмездной передачи

Я,______________________Петров Иван Иванович,_______________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_2700_N _1111111_код подразделения_390-009,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_11_"_11.2008_г._ОУФМС России по Калининградской области

                         Ленинградского района г. Калининграда

       ____ _________  ____________________________________________,

                                  (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, улица Пушкарёва, дом N 239,

                          квартира N 59.

                          __________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                      по месту жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,

прошу (просим) принять в муниципальную собственность по договору безвозмездной передачи жилое помещение, расположенное по адресу: г. Калининград, улица Пушкарёва, дом N 239, квартира N 59.

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг

1. Свидетельство о государственной регистрации права собственности 39 АА N 1111111 от 11.11.2009;

2. Свидетельство о государственной регистрации права собственности на земельный участок 39 РЕ N 222222 от 22.22.2010.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса получил(а).

" 15 " сентября 20 11 г. " 12 " ч " 35 " мин.

 ____  _________   __     ____     ____

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

Данный способ получения ответа допустим в случае, если результатом

является уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги.

x	выдать при личном обращении

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

                                           И.П. Петров

____________________________________________________________________

      (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

                                  Вход. N з-70-0000, дата 15.09.2011