Приложение N 1. Образец заполнения запроса

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 28 февраля 2014 г. N 311 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование паспорта нестационарного торгового объекта (НТО), на территории городского округа "Город Калининград"

С изменениями и дополнениями от:

28 февраля 2014 г.

                              Комитет архитектуры и строительства

                              администрации городского округа "Город

                              Калининград"

Запрос

Я, Иванов Иван Иванович____________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии_00000_N _00000_код подразделения____000__,

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

                            Отделение УФМС России по Калининградской

выдан "_05_"_ноября 2009_г. обл.,Московского района г. Калининграда,

                                      (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу г. Калининград, ул. Лермонтова, дом N 00,

                                          кв. N 00

                                (полностью адрес регистрации

                                    по месту жительства)

______________________________, контактный телефон 8-905-320-00-00_,

(заполняется юр. лицом)_____________________________________________

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированного_________________________________________________

                    (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

От "___"_______20____ г., выдан "___"________20__г. ________________

____________________________________________________________________

                   (наименование регистрирующего органа)

действующий(ая) по доверенности от "___"______20__г.________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной

              форме. В случаях, когда в соответствии с

____________________________________________________________________

требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную

               нотариально или в случаях, при которых

____________________________________________________________________

   стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в

     нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)

по иным основаниям_________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

           (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу__________________________________________

                                  (полностью адрес регистрации

                                       по месту жительства)

____________________________________________________________________

прошу:

- согласовать Паспорт НТО;

- согласовать изменения в ранее согласованный Паспорт НТО, (ненужное

зачеркнуть)

________________________отдельно стоящий павильон___________________

                         (наименование, тип НТО)

на участке по адресу (ориентир):

__________________г. Калининград, ул. Ефремова, дом N 5_____________

                              (город, улица)

с кадастровым номером: без выделенного участка______________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организациях, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг:

1. Договор на право размещения НТО на территории городского округа "Город Калининград" либо договор на передачу в аренду городских земель:

  Договор на право размещения НТО на территории городского округа

__________"Город Калининград" N 00000 от "13" января 2011 г.________

               (наименование, номер и дата документа)

2. Проектный план размещения НТО на территории городского округа

___________"Город Калининград" N 00 от "27" августа 2012 г._________

                     (номер и дата документа)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"_02_"_12_20_11_г. "_10_" ч "_15_" мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу_____________________________ (указать адрес)
	выдать при личном обращении

____________ Иванов__________   ____________ Иванов И.И.____________

      (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _00000_, дата_02.12.2011 г._