Приложение N 5. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению"

Приложение N 5
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению".

       Вх. N _______ от "___"______ 20___г., код услуги______

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

  (указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии), в случае

    предоставления муниципальной услуги юридическому лицу помимо

____________________________________________________________________

 Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического

                               лица)

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	копий	Подлинных	копий
1	Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Документы принял: __________________________________________________

 (должность сотрудника, принявшего документы)     (подпись, Ф.И.О.)

Расписка выдана: "____"_______ _______ года ________________________

                  (указывается ФИО сотрудника, принявшего документы)

Дата получения результата предоставления муниципальной услуги:

"__"______________ года ____________________________________________

                  (указывается ФИО сотрудника, принявшего документы)

Расписку получил: __________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, подпись заявителя)

Результат предоставления муниципальной услуги_______________________

выдан заявителю: "___"____ _____ г. ________________________________

(дата, подпись, ф.и.о., должность сотрудника, выдавшего результат)

____________________________________________________________________

    - документы, которые заявитель должен представить самостоятельно