Приложение N 4. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда ОМС Калининградской области учреждению здравоохранения на__________месяц 200__ года

Приложение N 4

к порядку и условиям

осуществления в Калининградской области

денежных выплат стимулирующего характера

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам

участковым, врачам общей практики

(семейным врачам), медицинским сестрам

участковым врачей-терапевтов участковых,

врачей-педиатров участковых и медицинским

сестрам врачей общей практики (семейных врачей)

за оказание дополнительной медицинской помощи

                              Бюджетная заявка

  на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи

     из бюджета территориального фонда ОМС Калининградской области

                       учреждению здравоохранения

                      на__________месяц 200   года

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, неиспользованных# в предыдущем месяце (тыс. рублей)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на следующие месяцы* (тыс. руб.)	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. З х гр. 4 + гр. 5)	Налоговые начисления и страховые взносы ***	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 6 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые	x		10,0
Врачи-педиатры участковые	x		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)	x		10,0
Всего врачей	x		10,0
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	x		5,0
Медицинские естры# участковые врачей-педиатров участковых	x		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	x		5,0
Всего медицинских сестер	x		5.0
Итого			x

Руководитель учреждения                  (подпись)

Главный бухгалтер                        (подпись)

МП.

* - гр. 5 заполняется исходя  из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого

отпуска в  части,   начисленной   на  оплату  дней   очередного  отпуска,

переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).

*** - единый   социальный   налог,   страховые   взносы   на обязательное

пенсионное   страхование   (___)   и  страховые  взносы по  обязательному

социальному  страхованию  от   несчастных  случаев   на   производстве  и

профессиональных заболеваний (___).