Приложение N 1. Образец заполнения запроса о предоставлении муниципальной услуги по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в предоставлении земельных участков для ведения садоводства

Приложение N 1
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
по приему заявлений, документов, а также постановке граждан на учет в качестве нуждающихся в предоставлении земельных участков для ведения садоводства

                                  Комитет муниципального имущества и

                                    земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

Я,______________________Иванов Иван Иванович,_______________________

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий паспорт серии_0000_N _000000_код подразделения_000-000_,

___________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__"_января_2001_г.__ОВД Московского района г. Калининград____,

        (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий по адресу _____г. Калининград, ул. Дзержинского,10,_

                           (полностью адрес регистрации по месту

                                        жительства)

_______________________________, контактный телефон 8-911-111-11-11,

действующий по доверенности от _"01"_декабря 2012 г., выданной нотариусом

Калининградского городского нотариального округа Петровой А.А. за N 11101

                  (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям _________________________________________________

                      (наименование и реквизиты документа)

от имени ____________Иванова Александра Ивановича___________________,

           (полностью Ф.И.О., последнего указывается при наличии)

проживающего по адресу___г. Калининград, ул. Дзержинского,10________

                (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу поставить _____________Иванова Александра Ивановича___________

            (полностью Ф.И.О., последнего указывается при наличии)

на учет в качестве нуждающегося в предоставлении земельного участка для ведения садоводства.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения

Расписку в приеме запроса получил(а).

    "__"___________ 20__г. "__"ч "___"мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации городского округа "Город Калининград" в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации городского округа "Город Калининград" может быть направлена дополнительная информация.

___________________________________________________________________

    (подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)

    Вход. N ______, дата___________________