Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа "Город Калининград" от 24 февраля 2014 г. N 281 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                  Образец заполнения

                                 Комитет архитектуры и строительства

                                     администрации городского округа

                                                 "Город Калининград"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по согласованию отклонений от требований по размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на территории городского округа "Город Калининград"

С изменениями и дополнениями от:

24 февраля 2014 г.

______Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"____________

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии))

ОГРН ___1103920000000 ___ ОГРНИП _____________ ИНН __390600000000__,

(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным

                                 предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

_________________г. Калининград, ул.Дзержинского, 10________________

в лице   _______________Иванова Ивана Ивановича_____________________

                             (Ф.И.О.(при наличии) полностью)

контактный телефон 8-911-111-11-11, действующего (ей) от имени

юридического лица

	без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
х	на основании доверенности ___________б/н от 14.11.2012 г.___________

                          (указываются реквизиты доверенности)

Прошу согласовать эскизное предложение отклонений от требований по

размещению номерных знаков и указателей с наименованиями улиц на

фасадах здания согласно прилагаемому эскизному предложению в

количестве * * листов

____________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших запрос *:

"_05_" ___мая____ 201_3_г.      _____________    ___ Иванов И.И.__

                                    (подпись    (расшифровка подписи

           (дата)                 заявителя)         заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим запрос)

Ответ прошу:

________________________________________________________________________ направить почтовым отправлением по адресу

  __________________________________________________________________

  (указать адрес)

х	выдать при личном обращении ________________________________________________________________________

Документы представлены на приеме   "_05_"_____04_____ 201_3_г.

Входящий номер регистрации запроса _164-24/у-000______

Выдана расписка в приеме

документов                         "_05_" ___04_____ 201_3_г.

                                   N ________

Расписку получил                   "_05_" ___04_____ 201_3_г.

                                 ______И. И. Иванов________

                                    (подпись заявителя)

Специалист отдела

_документооборота______

      (должность,

_____Сидорова Ю.М.___________________   ____Сидорова_______

Ф.И.О. должностного лица, принявшего

               запрос)                      (подпись)