Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

Приложение N 3
к Административному регламенту

Образец заполнения

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги по оформлению и выдаче дополнительного соглашения к договору на передачу в аренду городских земель под существующими объектами

                                  Комитет муниципального имущества и

                                    земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

________Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"__________

____________________________________________________________________

        (полное фирменное наименование юридического лица, (полностью

       фамилия имя отчество (последнее - при наличии)индивидуального

                              предпринимателя)

ОГРН ___1103920000000___ ОГРНИП __________ИНН ___390600000000______,

(указывается юридическим лицом)     (указывается индивидуальным

                                          предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):_______г. Калининград, ул. Дзержинского, 10________

в лице ____________Иванова Ивана Ивановича__________________________

         (полностью фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

контактный телефон 8-911-111-11-11, действующий(ая) от имени юридического

лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

х	на основании доверенности ___________б/н от 14.11 2012 г.______________ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу оформить дополнительное соглашение к договору N 52 от "12" января 2010 года на передачу в аренду городских земель, расположенных по адресу: г. Калининград, ул. Дзержинского, 10, кадастровый номер 39:00:00 00 00:0000, в связи с:

	изменением предмета договора на передачу в аренду городских земель
	изменение срока действия договора на передачу в аренду городских земель
х	изменение стороны в договоре на передачу в аренду городских земель
	изменение иных условий договора на передачу в аренду городских земель

_переход права собственности на объект недвижимого имущества,

расположенный на земельном участке__________________________________

                                       (указать вносимые изменения)

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме запроса получил(а).

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу _____________________________ (указать адрес)

х	выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

____________________________________________________________________

    "__"___________ 20__г. "__"ч "___"мин.

     _______________________________________________________________

        (подпись заявителя)                  (фамилия, инициалы)

    Вход. N ______, дата___________________