Приложение N 1. Заявление о выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи государственным казенным учреждением Калининградской области "Государственное юридическое бюро", адвокатами, являющимися участниками государственной системы юридической помощи

Приложение N 1
к порядку выдачи направлений на оказание
бесплатной юридической помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
государственным казенным учреждением
Калининградской области "Государственное
юридическое бюро", адвокатами, являющимися
участниками государственной системы юридической
помощи

Заявление
о выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи государственным казенным учреждением Калининградской области "Государственное юридическое бюро", адвокатами, являющимися участниками государственной системы юридической помощи

В__________________________________________________________________

 (наименование органа социальной защиты населения муниципального

                             образования)

От_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, оказавшегося в трудной жизненной ситуации)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

  (данные паспорта, иного документа подтверждающего гражданство)

проживающего_______________________________________________________

            (указать место фактического проживания, регистрацию по

                            месту жительства)

Прошу выдать направление на оказание бесплатной юридической помощи

государственным казенным учреждением Калининградской области

"Государственное юридическое бюро", адвокатами, являющимися

участниками государственной системы юридической помощи в связи с

нахождением меня в следующей трудной жизненной ситуации

___________________________________________________________________

        (излагаются обстоятельства трудной жизненной ситуации)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных,

необходимых для предоставления вышеуказанного направления.

"__"________20__г.                 _______________________________

                                      (подпись заявителя либо

                                      законного представителя)

Заявление принято "__"______20__г. и зарегистрировано за N ________

___________________________________________________________________

             (ф.и.о. специалиста, принявшего заявление)