Приложение

Приложение N __
к запросу

Я, _________________________________________________________________

  (полностью Ф.И.О. созаявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N _______ код подразделения________

___________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" __________ г. __________________________________________

          (когда выдан)                (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________

             (полностью адрес регистрации по месту жительства)

____________________, контактный телефон ___________________________

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г.____________

____________________________________________________________________

                 (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям_________________________________________________,

                 (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

        (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу_________________________________________,

           (полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу  изменить  (установить)  разрешенное  использование земельного

участка, расположенного по адресу: г. Калининград, ул. Дзержинского,

10  и  подготовить  проект дополнительного соглашения к действующему

договору (в  случае  если  земельный  участок  находится  в  аренде,

безвозмездном срочном либо постоянном бессрочном пользовании).

Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка:____

под производственное здание_________________________________________

________________________                ____________________________

 (подпись созаявителя)                        (фамилия, инициалы)