Приложение N 4. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости"

Приложение N 4
к Административному регламенту

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление земельного участка в аренду под существующими объектами недвижимости"

                               Комитет муниципального имущества и

                               земельных ресурсов администрации

                               городского округа "Город Калининград"

Запрос

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О.(при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН_____________________ОГРНИП____________ИНН ____________________,

(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным

                                предпринимателем)

место нахождения организации (место регистрации индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

в лице     _________________________________________________________

                  (Ф.И.О.(последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон ______________________, действующего(ей) от имени

юридического лица (индивидуального предпринимателя)

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

на основании доверенности________________________________________ (указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить мне земельный участок в аренду под_______________

____________________________________________________________________

                      (наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу:______________________

____________________________________________________________________

                    (адрес земельного участка)

с кадастровым номером _____________________________________________.

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил(а).

"____"___________20__г. "_____" ч "_____" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________________________________ (указать адрес)

выдать при личном обращении

направить по адресу электронной почты__________________________________________________________________ (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

  (подпись заявителя)               (фамилия, инициалы)

Вход. N _________, дата __________